Il sottoscritto/a (nome e cognome del genitore per intestazione fattura)
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Nato/a a
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il
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Residente a
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in via
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Codice fiscale *
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cellulare madre *
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cellulare padre
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altro recapito telefonico (specificare)
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e-mail (verrà utilizzata anche per inviare le fatture e altre comunicazioni relative al servizio)
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Dati del/dei Figli
In questa sezione riportare i dati anagrafici del figlio/figlia o figli che si intende iscrivere al Centro Estivo Via Veronese
Il sottoscrtitto/La sottoscritta
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Nella sua qualità di
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Chiede l'iscrizione per (Si precisa che la preferenza indicata non sarà vincolante per la cooperativa): *
Chiede che venga iscritto al Centro Estivo
Nome e luogo di nascita del primo figlio
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Data di nascita del primo figlio
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Nome e luogo di nascita del secondo figlio
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Data di nascita del secondo figlio
MM
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DD
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Nome e luogo di nascita del terzo figlio
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Data di nascita del terzo figlio
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Bambino/a con disabilità
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Bambino/a con intolleranze o allergie alimentari o regimi alimentari diversi
Se alla domanda precedente avete risposto "si " specificare il tipo di allergia o intolleranza (è necessario produrre certificazione medica)
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Iscrizione dal 1 Luglio al 31 luglio (23 gg) [TARIFFA € 460,00 (pranzo incluso)/TARIFFA € 345,00 (pranzo non incluso)]
dalle 8:00 alle 17: 00
dalle 8:00 alle 13: 00
tempo pieno dal lun. al ven.
tempo ridotto dal lun. al ven.
dalle 8:00 alle 17: 00
dalle 8:00 alle 13: 00
tempo pieno dal lun. al ven.
tempo ridotto dal lun. al ven.
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Iscrizione dal 1 agosto al 31 agosto (21 gg) [TARIFFA € 420,00 (pranzo incluso)/TARIFFA € 315,00 (pranzo non incluso)]
dalle 8:00 alle 17: 00
dalle 8:00 alle 13: 00
tempo pieno dal lun. al ven.
tempo ridotto dal lun. al ven.
dalle 8:00 alle 17: 00
dalle 8:00 alle 13: 00
tempo pieno dal lun. al ven.
tempo ridotto dal lun. al ven.
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Dichiaro di essere a conoscenza dei costi del servizio *
Dichiaro di essere a conoscenza che è previsto lo sconto del 20% per le iscrizioni dal secondo figlio in poi *
Dichiaro di essere a conoscenza che il pasto è compreso solo nelle tariffe a TEMPO PIENO *
Dichiaro di dare il mio assenso, assumendomi ogni responsabilità, affinché il proprio figlio partecipi al Progetto “Centro Estivo 2020” *
Dichiaro di aver preso visione del patto di corresponsabilità accettandone integralmente le condizioni e dell’ informativa di cui al DPCM del 11/06/2020 (Allegato 8) *
Acconsente che il proprio figlio prenda pare a tutte le attività relative al “Centro Estivo 2020” esonerando la Cooperativa Opera da ogni responsabilità nel caso in cui il/la proprio/a figlio/a non rispetti le regole durante le attività. *
Autorizzo la Cooperativa Opera a riprendere con fotografie e/o video mio/a figlio/a durante le attività del suddetto centro estivo da utilizzare per produrre foto e/o video ricordo. *
Dichiaro di essere a conoscenza che nessuna riduzione è dovuta per iscrizioni ritardate o rinunce anticipate rispetto all'inizio ed al termine di ogni periodo *
Mi impegno a trasmettere anche tramite e-mail a opera.coop@virgilio.it o al numero 0789 53179, eventuali rinunce con un congruo anticipo onde evitare il pagamento di servizi non usufruiti *
MI IMPEGNO a versare i contributi tariffari dovuti in contanti o sul seguente codice IBAN intestato a Opera Società Cooperativa Sociale: IT62X0306909606100000077414 *
Dichiara inoltre che al termine del servizio il proprio figlio rientri a casa da solo oppure delega (indicare il nominativo e il grado di parentela). Il sottoscritto si impegna a fornire copia del documento di identità del delegato. *
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Luogo e data
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Nome e cognome (mi impegno a firmare in originale presso il centro) *